HỒ SƠ ĐĂNG KÝ GIAI ĐOẠN CẤT CÁNH CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ DOANH NHÂN XÃ HỘI 2011

§         Nghiên cứu kỹ tài liệu, bao gồm: Tờ thông tin Chương trình Hỗ trợ Doanh nhân xã hội 2011 và Các câu hỏi thường gặp, đảm bảo rằng:

ü      Anh/Chị đáp ứng đủ các điều kiện đăng ký tham gia chương trình

ü      Nắm được các tiêu chí đánh giá của chương trình để chuẩn bị một bộ hồ sơ tốt nhất.

Lưu ý khi hoàn thiện hồ sơ và gửi đăng ký:

§         Đề nghị Anh/Chị cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định lựa chọn 2 cá nhân cùng đăng ký hồ sơ. (Anh/Chị có thể tham khảo phần chú thích của chúng tôi trong trang 7 của tài liệu này). Trong trường hợp hai cá nhân cùng đăng ký, đề nghị Anh/Chị điền đầy đủ thông tin của cả hai cá nhân theo mẫu.

§         Lưu tên file hồ sơ đăng ký theo mẫu: GDCC_tennguoidangky.doc

§         Hồ sơ cần được hoàn thiện và gửi bằng email tới địa chỉ: dangkydnxh2011@gmail.com vào trước 5 giờ chiều ngày 30/06/2011

§         Chúng tôi chỉ xem xét các hồ sơ đã điền đầy đủ thông tin theo mẫu và được gửi đúng hạn.

§         Trong trường hợp cần thiết, CSIP sẽ liện hệ trực tiếp với Anh/Chị để làm rõ thông tin trong hồ sơ đăng ký trong vòng 2 tuần kể từ hạn nộp hồ sơ đầu tiên.

§         Nếu Anh/Chị có thắc mắc trong quá trình hoàn thiện hồ sơ, vui lòng liên hệ với CSIP:

Điện thoại: (04) 3 537 8746 / (04) 3 537 8992

 Chúng tôi sẽ thông báo và xin ý kiến anh chị trong trường hợp CSIP mong muốn sử dụng thông tin hồ sơ này ngoài mục đích phục vụ hoạt động của chương trình.

Xin cảm ơn và chúc anh/chị thành công!

HỒ SƠ ĐĂNG KÝ GIAI ĐOẠN CẤT CÁNH

Chương trình Hỗ trợ Doanh nhân xã hội 2011

Người đăng ký 1		Mã số hồ sơ (CSIP điền)
Người đăng ký 2 (nếu có)

1. Thông tin chung về người đăng ký

Thông tin	Người đăng ký 1	Người đăng ký 2 (nếu có)
Họ và tên
Năm sinh
Số CMND Ngày cấp Nơi cấp
Địa chỉ liên lạc
Điện thoại
Email

2. Thông tin chung về ý tưởng/dự án/tổ chức

Tên tổ chức/ doanh nghiệp (nếu đã thành lập)
Tên dự án (nếu chưa thành lập tổ chức/doanh nghiệp)
Website (nếu có)
Địa bàn thực hiện
Mô tả ngắn gọn tổng quan về mục tiêu,giải pháp và  mô hình hoạt động Không quá 150 từ

1.      Vấn đề xã hội/môi trường cụ thể nào là động lực khiến anh/chị thành lập dự án/doanh nghiệp xã hội này? Hãy phân tích cụ thể nhằm thuyết phục người đánh giá về tính cấp thiết của vấn đề đó đối với cộng đồng và đối với sự phát triển xã hội của Việt Nam. (không quá 200 từ)

2.      Mô tả sứ mệnh của doanh nghiệp xã hội của anh/chị trong việc giải quyết vấn đề nêu trên? (không quá 100 từ)?

3.      Trong dài hạn, doanh nghiệp xã hội của anh/chị sẽ mang lại những thay đổi gì cho Việt Nam? Những thay đổi đó ở phạm vi nào? (Mô tả ngắn gọn về tầm nhìn của doanh nghiệp không quá 100 từ)

4.      Dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị phục vụ trực tiếp cho cộng đồng/nhóm đối tượng cụ thể nào?  Hãy phân tích và đưa ra ví dụ cụ thể về những tác động/ thay đổi mà doanh nghiệp xã hội của anh/chị mang lại cho cộng đồng/nhóm đối tượng đó. (không quá 200 từ)

B. Về tính sáng tạo của dự án/doanh nghiệp xã hội

5.      Đâu là điểm sáng tạo nổi bật trong giải pháp, phương thức hoặc sản phẩm, dịch vụ mà dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị cung cấp? Vì sao? (không quá 200 từ)

6.      Hãy chứng minh rằng giải pháp của anh/chị mang lại những giá trị khác biệt hoặc hiệu quả tác động cao trong việc giải quyết nguyên nhân cơ bản của vấn đề xã hội/môi trường  so với các mô hình/tổ chức khác đang hoạt động trong cùng lĩnh vực tại Việt Nam? (không quá 200 từ)

C. Về thực trạng của Dự án/Doanh nghiệp xã hội tại thời điểm đăng ký

7.      Dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị đã hoạt động được bao lâu? Nêu những kết quả cơ bản thể hiện sự phát triển của dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị kể từ khi thành lập? (không quá 100 từ)

8.      Dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị đã thực hiện những hoạt động chính nào, đã đạt được những kết quả gì và tạo nên các tác động xã hội gì? (không quá 300 từ)

9.      Anh/chị có bằng chứng gì chứng minh sự thành công trong thời gian qua và tiềm năng phát triển trong tương lai của dự án/doanh nghiệp xã hội của mình? Hãy nêu cụ thể các số liệu, các đánh giá, các kết quả đạt được hay phản hồi từ cộng đồng và các bên liên quan (không quá 150 từ)

10. Hiện tại, dự án/tổ chức của anh chị đã có tư cách pháp nhân độc lập chưa?

Nếu đã có	Nêu tên và loại hình tổ chức
Nếu chưa có	Anh/chị có dự định đăng ký trong vòng 2 năm tới không?
	Dự kiến loại hình tổ chức sẽ đăng ký?

11. Hãy mô tả ngắn gọn cơ cấu tổ chức quản trị và nhân sự hiện tại của dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị. Nội dung có thể bao gồm một số và không giới hạn những yếu tố sau: hội đồng quản lý/tư vấn, ban quản lý, số cán bộ toàn thời gian, bán thời gian, cộng tác viên… (Không quá 200 từ)

D. Phân tích điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội và thách thức của dự án/doanh nghiệp xã hội

12. Hãy nêu (tối đa) 03 điểm mạnh và 03 điểm yếu cơ bản nhất (yếu tố thuộc về bên trong) đang và sẽ ảnh hưởng tới dự án/doanh nghiệp xã hội của anh chị trong tương lai (ít nhất là trong 2 năm tới).

TT	Điểm mạnh	Điểm yếu
1
2
3

13.  Hãy nêu (tối đa) 03 cơ hội và 03 thánh thức cơ bản nhất (yếu tố bên ngoài) đang và sẽ ảnh hưởng đến hoạt động của dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị trong tương lai (ít nhất là trong 2 năm tới).

TT	Thách thức	Cơ hội
1
2
3

E. Mục tiêu và các hoạt động chính trong 2 năm tới:

14. Anh/chị đặt ra những mục tiêu và kết quả mong đợi cụ thể gì trong 2 năm tới?

15. Hãy nêu cụ thể những hoạt động chiến lược mà anh/chị và dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị sẽ thực hiện trong 2 năm tới để đạt được các mục tiêu đó. Hoàn thành bảng sau:

Mục tiêu	Hoạt động	Thời gian	Nguồn lực (Tài chính, nhân lực, thiết bị)
Mục tiêu 1	Hoạt động 1: Hoạt động 2:
…	…
…	…

16. Hãy mô tả về dự kiến mô hình tài chính của dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị trong 2 năm tới, với giả định rằng anh/chị sẽ nhận được hỗ trợ tài chính tương đương từ $ 20,000 – 30,000 USD từ chương trình Hỗ trợ DNhXH (SESP).  Đơn vị tính: VND

Dự kiến ngân sách	Năm thứ 1 (VND)	Năm thứ 2 (VND)
Số dư đầu kỳ
Nguồn thu (có thể sử dụng hoặc điều chỉnh một số mục dưới đây)
–         Vốn hạt giống từ chương trình (SESP)
–         Các hỗ trợ tài chính khác
–         Thu nhập từ các dịch vụ, sản phẩm…
–         Thu nhập khác (ghi rõ)
–         ………..
Tổng thu
Chi tiêu (có thể sử dụng hoặc điều chỉnh một số mục dưới đây)
–         Tổ chức hoạt động (ghi rõ)
–         Truyền thông, Marketing
–         Chi phí văn phòng
–         …..
Tổng chi
Cân đối

17. Hãy phân tích vì sao anh chị cho rằng tổ chức/doanh nghiệp xã hội của anh/chị có khả năng đạt được bền vững tài chính trong tương lai?

III/ Thông tin cá nhân và phẨm chẤt doanh nhÂn cỦA ngưỜi đăng ký

18.  Anh/chị hãy kể đôi chút về bản thân và lý do gì đã khiến anh/chị tin rằng mình là một doanh nhân xã hội. (không quá 200 từ đối với mỗi NĐK)

19. Vì sao anh/chị lại muốn thực hiện ý tưởng/đề án này? (không quá 200 từ với mỗi NĐK)

20. Anh chị đã từng xây dựng một dự án mới nào chưa (ngoài dự án này)? Nếu có thì hãy cho biết thông tin chi tiết về một dự án tiêu biểu. (không quá 150 từ đối với mỗi NĐK)

21. Hãy kể về 1 kinh nghiệm thành công của anh/chị trong việc triển khai một ý tưởng/ dự án mới (ví dụ trong việc thuyết phục và huy động sự tham gia, cũng như nguồn lực từ những người khác…) (không quá 150 từ đối với mỗi NĐK)

22. Hãy kể về 1 kinh nghiệm chưa thành công của mình và bài học mà anh/chị thu được từ việc này? (không quá 150 từ đối với mỗi NĐK)

23. Hãy nêu một ví dụ khi anh/chị cam kết cao, chấp nhận mạo hiểm để đạt được mục đích của mình? (không quá 150 từ đối với mỗi NĐK)

24. Vì sao anh/chị tin là mình chính là người có khả năng lãnh đạo và mang lại những thay đổi mà anh/chị mong muốn cho xã hội? (không quá 150 từ đối với mỗi NĐK)

IV/ Thông tin vỀ sỰ hỢp tác giỮa 2 cá nhân cùng thỰc hiỆn dỰ án

25.  Anh/chị biết nhau trong hoàn cảnh nào? Tại sao anh/chị tin rằng hai người là đối tác quan trọng và phù hợp để triển khai dự án/doanh nghiệp xã hội này?

26. Vai trò và nhiệm vụ chủ yếu của người đăng ký 1 và người đăng ký 2 trong việc triển khai dự án/doanh nghiệp xã hội của anh/chị ?

27.  Ngoài 2 anh/chị thì có những cá nhân chủ chốt nào tham gia dự án? Vai trò của họ là gì? (ngắn gọn)

28.  Anh/chị có dự kiến làm việc toàn thời gian (hoặc ít nhất 40 giờ/tuần) để triển khai dự án trong 2 năm tới không?

Người đăng ký 1	Có		Không
Người đăng ký 2 (nếu có)	Có		Không

29. Anh/chị biết đến chương trình Hỗ trợ Doanh nhân xã hội của CSIP từ nguồn nào?

Nguồn thông tin	Cụ thể (nêu rõ nguồn)
Đài/TV
Báo
Bạn bè, gia đình
Internet
Nguồn khác

30. Anh/chị cho biết tên và địa chỉ liên hệ của 2 người giới thiệu, trong đó có ít nhất 1 người biết rõ về dự án/ý tưởng của anh/chị. Chúng tôi sẽ liên hệ với người giới thiệu trong trường hợp cần tham khảo thông tin về anh/chị và/hoặc dự án trong quá trình đánh giá)

	Người giới thiệu thứ 1	Người giới thiệu thứ 2
Họ tên
Nghề nghiệp, chức danh
Điện thoại
Email
Quan hệ với anh/chị
Người này có biết về dự án/ý tưởng của anh/chị không?	Có: Không:	Có: Không:

PHẦN CAM KẾT

Bằng việc đăng ký tham gia chương trình với bản hồ sơ này, (chúng) tôi khẳng định mình đáp ứng đủ các điều kiện của chương trình và cung cấp các thông tin xác thực trong hồ sơ đăng ký. (Chúng) tôi đồng ý cho CSIP sử dụng các thông tin do chúng tôi cung cấp trong hồ sơ này phục vụ quá trình đánh giá, xét duyệt và các hoạt động của chương trình vì mục đích tuyên truyền và phi lợi nhuận.